Estos días se habla mucho de la flibanserina, fármaco
que acaba de aprobar la FDA (autoridad estadounidense en materia de fármacos),
con el nombre de Addyi®, para “el tratamiento de mujeres premenopáusicas con
desorden por deseo sexual hipoactivo, generalizado, adquirido”, más conocido
como HSDD, por sus siglas en inglés. O sea, mujeres con poco deseo sexual
durante mucho tiempo.
Me gustaría exponer aquí mi opinión sobre este tema, y en
particular sobre lo que no se está diciendo de este fármaco, que es mucho.
También resaltar que lo que diga la FDA no tiene autoridad fuera de Estados
Unidos, aunque sí suele facilitar el camino para lo que pasa después en otros
lugares cuando se tramitan los permisos de nuevos fármacos.
Qué es la flibanserina o viagra rosa
Pero me gustaría empezar contando la que ha sido
hasta ahora la única vez que he tenido miedo estando en mi consulta. Hace un
par de años, justo cuando se hablaba mucho de ello porque se intentaba por
segunda vez que la FDA aprobara la flibanserina, llamó un hombre a pedir cita,
diciendo que quería que le diera a su mujer viagra femenino. He de admitir que
mi mente tradujo esa frase en una solicitud de ayuda por falta de deseo, no en
que quería literalmente una pastilla para su pareja. Así que los cité, y allí
llegaron.
Eran una pareja de unos 50 años, que vivían en
ciudades diferentes y se veían cuando podían. Él era técnico en algo que no
recuerdo y ella empleada de la limpieza, ambos con un nivel educativo más bien
bajo. Hablaba él todo el tiempo, insistiendo en que ella no disfrutaba de los
encuentros. Rascando un poco, salió a relucir que “no me hace sentir hombre
porque no grita”, y, rascando un poco más, que él tenía serias dificultades de
erección. Sin embargo ella, muy calladamente, insistía en que ella sí
disfrutaba y que no tenía ningún problema.
Cuando volvió a aparecer el tema de la pastilla para
ella, le expliqué que no existía tal cosa, pero que sí que podíamos trabajar
varios temas. Creí que la cosa iba bien hasta que al salir, la recepcionista
intentó cobrarles la sesión, y fue cuando el hombre no tuvo reparo en volver a
entrar en la consulta para insultarme y amenazarme, además de decir que no pensaba
pagar porque yo no había hecho exactamente lo que él exigía, es decir, darle
pastillas a su mujer. Ese día tuve miedo. Y lo menciono ahora porque me parece
que es un buen ejemplo de lo que pasa cuando se habla de “viagra rosa” o
“viagra femenino”: se crean expectativas absolutamente falsas, y se hace pensar
a la gente que tal cosa existe cuando ni siquiera conceptualmente puede
existir.
El peligro de llamar viagra rosa a la flibanserina
Porque no son comparables, en nada. Pero empecemos
por el principio, y es no hablar de Viagra® sino en general de los inhibidores
de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5), o sea sildenafilo (Viagra®), tadalafilo
(Cialis®) y vardenafilo (Levitra®), porque son moléculas muy parecidas que se comportan de manera similar y
sirven para lo mismo.
Las cosas en que NO se parecen la flibanserina y los
IPDE5:
Quién los usaría: primera diferencia fundamental: los
IPDE5 son para hombres y la flibanserina para mujeres. Mundos eróticos
diferentes. Rutas diferentes. Deseos diferentes. Fisiologías diferentes.
Conocimiento científico muy diferente. Ya solo por eso sería absurdo
compararlos.
Para qué se usan: la flibanserina se usaría para
mujeres con poco o ningún deseo. Los IPDE5 para hombres con dificultades de
erección de origen orgánico, pero con deseo (que si no, ¿para qué iban a pedir
erectar?). Es decir, nada en común. Una cosa es desear o no, y otra erectar o
no. Más concretamente, la flibanserina se ha estudiado en mujeres con lo que el
fabricante define como “desorden por deseo sexual hipoactivo, generalizado,
adquirido, caracterizado por un bajo deseo sexual que causa estrés o
dificultades interpersonales marcados, y que NO se debe a una condición médica
o psiquiátrica concomitante, problemas en el seno de la relación o los efectos
de algún fármaco u otras drogas.”
Cómo actúan: la flibanserina se ocupa de bloquear o
desbloquear ciertos receptores en el cerebro, es decir, de facilitar u
obstaculizar una de las rutas de la química cerebral, aunque el propio
fabricante admite que no se sabe por qué actuaría sobre el deseo femenino.1,2
Mi opinión es que dado que desconocemos las rutas bioquímicas del deseo
femenino, es complicado actuar sobre ellas. Por su parte, los IPDE5 actúan
sobre la química del pene, que es bien conocida, y por lo tanto susceptible de
ser cambiada. Lo que hacen es evitar que la PDE5 rompa la molécula que permite
la erección (GMPc), de manera que ante la estimulación erótica adecuada (que
genera GMPc), la erección aparece. Y eso se sabe bien desde hace mucho tiempo.
Cómo se usan: si vas a usar un IPDE5, te tomas la
pastillita un rato antes del encuentro erótico, es decir, sólo cuando la
necesitas. No necesitas tomarla todos los días, y por lo tanto evitas
medicalizarte la vida y tener efectos secundarios innecesarios. En cambio si
vas a tomar flibanserina, tienes que tomarla todos los días durante varias
semanas (si es que te hace algo, que si no, te dicen que la interrumpas después
de 8-12 semanas). Tengas o no encuentros, pareja, oportunidad, etc.
Efectos secundarios y contraindicaciones:
Los IPDE5 tienen algunos efectos secundarios como
dolor de cabeza, rubor facial, congestión nasal, mareo, dolor de estómago o
problemas de visión, y están contraindicados básicamente en personas alérgicas
a ellos, que toman algún medicamento a base de nitratos (para el corazón), que
no deben tener encuentros eróticos por algún problema de salud (por ejemplo
riesgo de infarto cardíaco), o que tienen una enfermedad ocular rara
(neuropatía óptica isquémica anterior no arteriolítica).4 O sea, pocos hombres
tendrían problemas para tomarlos.
La flibanserina produce mareo, somnolencia, náuseas,
fatiga e insomnio, pero especialmente hipotensión y síncope, riesgo que aumenta
mucho si se bebe alcohol, por lo que está clara y reiterativamente
contraindicado beber si se está tomando este medicamento. Este riesgo también
aumenta si se toman anticonceptivos hormonales.1 O sea, contraindicaciones y
efectos secundarios que afectan a una gran proporción de mujeres en edad
fértil.
Cómo se evalúa su eficacia: diferencia abismal. Para
evaluar los IPDE5, se ve la erección, se mide, se cuenta, se cronometra. Se
comparan los números y se sacan estadísticas. Pero, ¿cómo se mide el deseo?
¿Cómo se cuenta? ¿Cómo se evalúa de manera realista? ¿Cómo se compara y cómo se
le hacen pruebas estadísticas? Existen encuestas y cuestionarios complejos, que
son los que se han usado en este caso. Dan una idea de lo que pasa, pero nunca
un panorama objetivo, como en otros temas más cuantitativos. Dependen en gran
medida de la memoria, del humor, de la vida cotidiana. El deseo no es
contabilizable.
Cosas en que SÍ se parecen la flibanserina y los
IPDE5: ambas entran en ese cajón tabú que es el sexo, del cual es muy difícil
hablar en términos objetivos y científicos, y que además vende muy bien. Vende
titulares, vende revistas, vende sueños, vende tabúes y vende pastillas. Yo
creo que no parecen en nada más.
Aprobación de la flibanserina (Addyi)
Dos días después de que la FDA votara a favor de la
aprobación de la flibanserina para tratar el HSDD el pasado 4 de julio de 2015,
apareció publicada una carta en JAMA, la prestigiosa revista científica de la
Asociación Médica Americana, en la que tres de los miembros del comité que votó
a favor cuentan cómo se llegó a ese resultado.
Esta era la tercera vez que se intentaba la
aprobación de este medicamento. La primera, en 2010, fue rechazado por
unanimidad porque no pudieron demostrar su eficacia, y porque tenía muchos
efectos secundarios. En ese momento Boehringer Ingelheim dejó de lado la
investigación, y la molécula fue comprada por Sprout, una compañía recién
fundada con el objetivo de adquirirla.6
Volvieron a intentar su aprobación en 2013, con un nuevo estudio en el
que medían el deseo sexual de otra manera y obtenían resultados con mayor
relevancia estadística (que no clínica). Sin embargo, la FDA respondió que,
teniendo en cuenta el efecto placebo, sólo entre el 8 y el 13% de las mujeres
opinaban que su problema había mejorado mucho, y que el tema de los efectos
secundarios seguía siendo preocupante, en especial el riesgo de hipotensión y
sedación (28,6% con flibanserina vs. 9.4% con placebo), sobre todo si se usaba
simultáneamente con alcohol o algunos medicamentos como los anticonceptivos
orales. Así que obtuvo un nuevo rechazo.
En 2015 volvieron a pedir la aprobación, sin ningún
estudio que demostrara nada nuevo sobre su utilidad, pero con una demostración
de que no afectaba la capacidad de conducción al día siguiente y con un estudio
que confirmaba el peligro de usarlo con alcohol. Llama la atención que éste último
se hizo en 25 voluntarios sanos, de los cuales 23 eran hombres. ¡Para aprobar
un fármaco para mujeres! Obtuvieron la aprobación.
¿Qué pasó en el medio? Pues como afirman entre otros
los autores de la carta5 y el New York Times6, apareció un potente lobby,
llamado “Even the score” (algo así como “igualar el marcador”,
www.eventhescore.org), patrocinado por la propia Sprout, que con el argumento
de la “equidad de género” presionó a la FDA, diciendo que “ha aprobado 26
fármacos para disfunciones sexuales en hombres y ninguno en mujeres”. En su
página web asumen como su gran triunfo esta aprobación, para lo que llaman el
tratamiento de “una falta de deseo persistente, biológica, que causa estrés”
(http://eventhescore.org/get-the-facts/). Sin comentarios.
Lo que significa tomar flibanserina (Addyi)
Como todos los medicamentos, la flibanserina se
desarrolló mediante una serie de ensayos clínicos en los que se comparaba lo
que pasaba a un grupo de mujeres que tomaban el fármaco versus un grupo que
tomaba placebo (sin saber lo que estaban tomando). Y como en todos los
medicamentos, las características de las personas que se seleccionan para esos
ensayos determinan qué tan generalizables son los resultados y a quienes se
supone que pueden beneficiar.
Los tres ensayos de flibanserina exigían que fueran
mujeres premenopáusicas con HDDS durante al menos 6 meses según una serie de
cuestionarios (FSDS-R, SIDI-F), en una relación monógama estable, heterosexual,
“comunicativa y segura”, con un hombre sano, “sexualmente funcional”, y que se
usara un método anticonceptivo fiable. No podían estar tomando otros
medicamentos (de una larga lista de 5 páginas), ni estar embarazadas ni
lactando ni 6 meses postparto, ni deprimidas, ni haber sufrido cambios
importantes de vida recientemente, ni tener una larga lista de enfermedades.7
Es decir, un grupo muy seleccionado de mujeres sanas y sin problemas, con
parejas ejemplares, poco representativo de la vida real.
Participaron 2.375 mujeres, 7 la mitad recibieron 100
mg de flibanserina al acostarse y la mitad placebo, durante 6 meses. En
promedio tenían 36 años, llevaban 11 de relación estable y 5 con problemas de
deseo.
Se les evaluaron varios aspectos para saber si el
fármaco funcionaba o no:
El número de “encuentros sexuales satisfactorios”
(ESS) al mes: les preguntaban si había habido encuentro y si había sido
satisfactorio para ellas. En realidad, este parámetro mide encuentros, no
deseo, que es lo que se busca mejorar.
En dos estudios midieron el deseo mediante un diario
electrónico en el que hacían una valoración diaria que oscilaba entre 0 (no
deseo) y 3 (deseo fuerte). O sea, al mes, la puntuación oscilaba entre 0 y 84.
En el tercer estudio (después del primer rechazo de
la FDA), usaron las preguntas del FSFI-D que son: “¿durante las cuatro últimas
semanas, con qué frecuencia sintió deseo o interés sexual?” y “¿durante las
últimas cuatro semanas, cómo valoraría su grado de deseo? Se da una puntuación
a cada una y el resultado final puede oscilar entre 1.2 y 6.0.
Como resultado secundario, les hicieron la pregunta
13 del FSDS-R: durante la última semana, ¿con qué frecuencia se sintió molesta
por el bajo deseo sexual?.
¿Y qué encontraron?
En esta tabla resumo los resultados1, para no tener
que poner miles de números en el texto. Las celdas muestran lo que había en el
mes previo al tratamiento y después de 6 meses en el estudio.
Eficacia de flibanserina
La lectura sería:
En los tres estudios aumenta el número de encuentros
satisfactorios tanto con placebo como con el fármaco. Restando lo que hace el
placebo, lo que hace el fármaco es aumentar casi un encuentro por mes. Eso es
estadísticamente significativos, que es lo que se busca en estos estudios. La
pregunta es si es relevante para la paciente.
En los dos estudios que usaron el diario electrónico
para valorar el deseo, la puntuación aumentó alrededor de 2 puntos, en una
escala de 0 a 84. No es estadísticamente significativo, es decir no hay
diferencias entre tomar placebo o fármaco.
En la escala que pregunta por el deseo en el último
mes, lo que hace el fármaco es aumentar menos de medio punto.
En la escala que mide qué tanto estresa la falta de
deseo, el fármaco es capaz de disminuir el estrés menos de medio punto.
Y todo esto, ¿con qué efectos secundarios?
Pues con muchos más en el grupo que recibió
flibanserina en comparación con placebo. Estos son los porcentajes en los tres
estudios de arriba más algunos adicionales, en total más de 3000 pacientes.
Pero ojo, pacientes sanas, ejemplares, que no tomaban otros fármacos capaces de
interactuar con la flibanserina. Es decir, que en la vida real esto
probablemente sea más grave.
Efectos secundarios de la flibanserina
Por otra parte, y visto que el alcohol empeora
significativamente los efectos secundarios, la FDA exigió que se contraindicara formalmente su uso
durante el tratamiento. Tanto les preocupa, que exigieron que para poder
recetar flibanserina, los médicos y las farmacias que lo dispensen tienen que
certificarse para ello, mediante un procedimiento que se llama programa REMS.
Es sencillo, pero hay que hacerlo y comprometerse a convencer a las pacientes
por todos los medios de que no pueden beber nada de alcohol. Y el prospecto1
está lleno de “cajas negras”, es decir recuadros resaltados en que se recuerda
esto. También advierten que los
efectos secundarios aumentan con muchos medicamentos, en particular con los
anticonceptivos orales.
En resumen:
Es decir, y para contestar a la pregunta de qué se
puede esperar: si eres una paciente modelo con un problema de deseo grave y
duradero, y por lo demás sana y con una pareja cariñosa e involucrada, puedes
esperar que, tras tomar el fármaco todas las noches durante seis meses, y sin
probar el alcohol mientras tanto, tengas un encuentro satisfactorio más al mes,
que tu deseo aumente ligeramente, y con ello disminuya ligeramente tu
preocupación al respecto. A cambio tienes el riesgo de estar adormilada y
mareada, con náuseas y malestar, especialmente si tomas anovulatorios orales.
Si no eres este tipo de paciente modelo, no se sabe lo que puedes esperar,
porque no hay estudios.
Por todo esto, y porque creo que el famoso trastorno
por deseo hipoactivo es una etiqueta que no refleja nada, la flibanserina no
forma parte de mis herramientas terapéuticas. Y aquí añadiría una petición: que
dejemos de usar la expresión “viagra rosa”, que con ello le hacemos el juego a
los de Sprout, y contribuimos a crear expectativas… falsas.
